「患者安全」10%氯化钙静脉外渗的风险

文章作者：yebuyugz9B 人气：发表时间：2025-02-13 19:31:40

The Danger of 10% Intravenous Calcium Chloride Extravasation

编译自：Charleen Singh, CWOCN, Brent Luu, AHRQ Patient Safety Network， WebM&M，April 26, 2023 图片来自网络

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【案例介绍】

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52岁男性，有淋巴浆细胞性淋巴瘤病史，因发热、寒颤和低血压入院。他呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气治疗。同时，他还被诊断出患有感染性休克，并接受了大量的液体复苏和抗生素治疗，同时还需要使用多巴酚丁胺和血管加压素。入院1天后，他的左手背在输注氯化钙时发生外渗。复苏和生命体征稳定后，发现他左手第四指静脉淤血和软组织损伤。医院组织多个部门协助处理这一复杂的伤口。保守治疗近三周后，伤口没有明显愈合，受伤的手指最后被手术切除。

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【背景】

本病例是一种已知但通常可预防的氯化钙输注并发症，最终手术截掉患者的左无名指。虽然对危重病人经常需要静脉输注氯化钙，但必须非常小心，以确保它不会注射到血管外组织。为了防止这种类型的医源性损伤，医生、护士和药剂师必须共同努力，了解药物的副作用，选择低风险的配方和静脉输注通路，并能立即识别药物外渗。

10%氯化钙注射溶液被FDA批准用于治疗严重低钙血症或其他需要快速增加血浆钙水平的疾病。它是在严重高钾血症或钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂过量的紧急情况下，采取的一线治疗方式之一。但是，对有心室颤动的心脏复苏患者，或有洋地黄中毒风险的患者禁用。此外，氯化钙不推荐用于治疗心脏骤停或机电解离(在没有其他适应症的情况下，如严重高钾血症)。该溶液最好通过中心静脉或深静脉以不超过1mL/min的速度缓慢静脉注射(IV)。当输注超过这个最大速率时，可能导致血压降低。

氯化钙被认为是一种发疱剂，可引起严重刺激、皮肤起泡和组织破坏，部分原因是其相对较高的渗透压（即2040 mOsm/L）。此外，局部高浓度的可分离钙盐可导致蛋白质沉淀。因此，氯化钙不得直接注射到组织中。文献报道，多例患者由于氯化钙或葡萄糖酸钙外渗，发生严重组织坏死和脱落，或医源性皮肤钙质沉着症。因此，应非常小心，以避免意外输注到血管周围组织。

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近期的一项回顾性队列研究，评估了在紧急情况下通过外周静脉导管输注 10% 氯化钙的安全性。在43例接受了72次10%氯化钙静脉给药的患者中，6%的给药频次(3例患者)发生轻度输液相关不良事件（IRAE）。IRAE发生的中位时间为71小时，没有患者接受整形手术咨询或服用透明质酸酶等药物来预防皮肤损伤。经观察，外周静脉输注10%氯化钙发生的IRAE，与文献报告的IRAE发生率一致，在1%至17%之间。因此，通过外周静脉导管给予10%氯化钙可能是可行的，其并发症发生率可接受，为无法获得中心静脉通路的紧急病例提供了另一种选择。然而，作者建议，在非紧急情况下采用这种给药方法之前，应在最近端可到达的静脉中使用尽可能大管径的导管。

输液过程中，静脉导管可能会移位和/或穿透静脉壁。静脉壁的侵蚀可能是由导管在血管内运动引起的血管内炎症、静脉注射药物的腐蚀性作用或先前导管插入时针头损伤引起的。当静脉保留和携带液体的能力受损时，液体就会渗漏到周围的软组织中。当漏出的液体是非发疱剂溶液或药物时，这一过程称为渗出；当漏出的液体是发疱剂时，称为外渗。静脉置管失败在临床上非常常见，成人的失败率为15.7%~33.8%。儿童（年龄≤12岁）静脉输液时，渗出和外渗发生率分别为2.9%和2.3%。

发疱剂外渗造成的组织损伤，可能仅限于表皮，也可能深入肌肉和筋膜，导致筋膜室综合征和潜在的组织丧失探花视频。根据损伤的严重程度，外渗可分为4期，如表1所示。

表1 药物外渗的分期与临床表现

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刺激性药物的渗漏可引起组织炎症或肿胀，但局部反应通常可通过简单容易的干预措施来解决。下表列出常见的刺激性药物（表2）。

表2 刺激性药物列表

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【提高安全性和患者安全目标的方法】

正如本病例所强调的那样，选择最安全可行的输注方式可预防灾难性的软组织损伤。这些药物的安全输注需要医务人员了解其相关特性，并通过中心静脉导管输注，如果可能的话，在适当的时间内输注。当选择外周静脉时，可容纳大口径导管的大静脉，可以减少进入血管的刺激性或发疱性液体的浓度。

护士应了解与外渗相关的最常见风险因素，包括：

既往多次静脉穿刺
脆弱的小静脉
感觉障碍
由于淋巴结清扫或水肿或肢体截肢，导致静脉选择有限
精神状态受损或改变
静脉置管安全性不足
输液部位在手背或手腕

早期和准确识别外渗和渗出是至关重要的。当患者主诉静脉注射部位周围疼痛或不适时，应停止输液，并对该部位进行评估。此外，在高风险药物输注期间，每小时检查一次静脉注射部位可能是有益的。任何对适当治疗的延误都可能导致不可逆转的后果。每种发疱剂都有特定的坏死时间窗，即从药物外渗到不可逆组织坏死之间的间隔时间。如果在此期间实施干预措施以抵消影响或去除致病因子，则可以防止坏死。然而，当发现外渗较晚时，预防组织损伤可能为时已晚。不幸的是，除了血管加压素的坏死时间估计为4~6小时外，其余发疱剂的坏死时间尚未确定。

由于每次外渗都是独特的，许多因素都可以影响组织损伤的程度，包括患者的年龄、体重、皮肤完整性、合并症、解剖异常、外渗部位、沟通障碍、护理环境、对当前治疗的反应，以及发疱剂的数量、浓度和特性等。建议及时咨询药剂师和/或受过专门培训的医生，以便在需要时验证推荐的解毒剂和冷热疗类型（表3）。

表3 发疱剂及其解毒剂的选定列表

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【系统完善和质量改进方法】

基于上述病例介绍，可以实施多系统改进，以提醒护士和其他医务人员正确处理发疱剂。首先，药房可以在药品上张贴“发疱剂”的警示标签，以提醒处理药物的护士。其次，警报信息可以内置到移动的自动配药机中。当护士从配药柜或冰箱中取出静脉输液或注射用发疱剂时，应触发一条警报消息：“这是一种发疱剂——建议通过中心静脉给药”。第三，在输注发疱剂之前，护士必须扫描产品上的条形码，该条形码与电子药物管理记录系统（eMAR）相关联。同样，将前面的警报消息内置在 eMAR 系统中。最后，此警报消息也可以添加到泵库中，以便在泵编程为输注发疱剂时传递给护士。

此外，管理静脉注射药物的护士应熟悉并可访问药物信息资源，例如Micromedex、Lexicomp、Epocrates，或其他值得信赖的在线参考资料。通常，发疱剂产品的禁忌部分或黑框警告（BBW）表明该药剂可引起外渗的有害影响。医疗保健提供者，包括医生、护士和药剂师，应熟悉有关处理发疱剂的机构政策和流程。涵盖这些政策和流程的培训模块，包括处理渗出或外渗的恰当方法，应纳入新员工入职培训内容，并在此后定期培训。有效管理和预防发疱剂外渗导致的损伤，需要了解其危险因素，并早期识别和及时干预。

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